1. Dane
2. Podpis
3. Podgląd
4. Gotowe
Dane osobowe — zgłoszenie do ubezpieczenia
| Nazwisko | TESTOWY |
|---|---|
| Nazwisko rodowe | — |
| Pierwsze imię | Jan |
| Drugie imię | Adam |
| Imię ojca | Marek |
| Imię matki | Anna |
| PESEL | 90051212345 |
| NIP (jeśli posiadasz) | — |
| Data urodzenia | 1990-05-12 |
| Miejsce urodzenia | Radom |
| Emerytura / renta | nie dotyczy |
| Stopień niepełnosprawności | brak |
Dokument tożsamości
| Seria i numer dowodu osobistego | ABC 123456 |
|---|---|
| Wydany przez | Prezydent Miasta Radomia |
| Data wydania | 2026-03-25 |
Adresy i kontakt
| Adres zameldowania | ul. Przykładowa 10/2, 26-600 Radom |
|---|---|
| Adres zamieszkania (jeśli inny) | — |
| Adres do korespondencji (jeśli inny) | — |
| Nr telefonu | +48 600 100 200 |
| jan.testowy@example.com | |
| Nazwa i adres urzędu skarbowego | Urząd Skarbowy w Radomiu, ul. Struga 26/28, 26-600 Radom |
Zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego (jeśli dotyczy)
| Zgłoszenie od dnia | 2026-03-25 |
|---|---|
| Osoba 1: nazwisko, imię, PESEL, stopień pokrewieństwa, data urodzenia | — |
| Osoba 1: czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym? (TAK / NIE — jeśli NIE, wpisz adres zamieszkania) | — |
| Osoba 2: nazwisko, imię, PESEL, stopień pokrewieństwa, data urodzenia | — |
| Osoba 2: czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym? (TAK / NIE — jeśli NIE, wpisz adres zamieszkania) | — |
| Osoba 3: nazwisko, imię, PESEL, stopień pokrewieństwa, data urodzenia | — |
| Osoba 3: czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym? (TAK / NIE — jeśli NIE, wpisz adres zamieszkania) | — |
Konto bankowe do wypłaty wynagrodzenia
| Numer konta złotówkowego | 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456 |
|---|---|
| Imię i nazwisko właściciela konta PLN (jeśli inne niż pracownika) | — |
| Numer konta walutowego (IBAN) | — |
| SWIFT lub nazwa banku (dla konta walutowego) | — |
| Imię i nazwisko właściciela konta walutowego (jeśli inne niż pracownika) | — |
Pracownicze Plany Kapitałowe (PPK)
| Rezygnuję z dokonywania wpłat do PPK i posiadam wiedzę o konsekwencjach złożenia deklaracji (m.in. brak wpłaty powitalnej 250 zł, dopłat rocznych 240 zł i wpłat pracodawcy 1,5% wynagrodzenia). | tak |
|---|---|
| Dokument tożsamości do deklaracji PPK (seria i nr dowodu / paszportu — jeśli inny niż wyżej) | — |
PIT-2 — oświadczenia podatkowe (wersja uproszczona)
| Wnoszę o pomniejszanie miesięcznej zaliczki na podatek o kwotę stanowiącą: | 1/12 kwoty zmniejszającej podatek (300 zł) |
|---|---|
| Wnioskuję o obliczanie zaliczek BEZ stosowania ulgi dla młodych (do 26 lat). | tak |
| Zamierzam opodatkować dochody wspólnie z małżonkiem / jako osoba samotnie wychowująca dziecko. | tak |
| Inne oświadczenia PIT-2 (np. ulga na powrót, ulga dla rodzin 4+, ulga dla seniorów) | — |
Kwestionariusz — rodzina i sprawy wojskowe
| Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci) | żonaty, 1 dziecko (Zofia, 2015) |
|---|---|
| Powszechny obowiązek obrony (stosunek do obowiązku obrony, stopień wojskowy, nr specjalności, WKU, nr książeczki wojskowej, przydział mobilizacyjny) | — |
| Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku (imię i nazwisko, adres, telefon) | Anna Testowa, ul. Przykładowa 10/2, 26-600 Radom, tel. +48 600 200 300 |
Wykształcenie i przebieg zatrudnienia
| Wykształcenie (nazwa szkoły i rok jej ukończenia) | Zasadnicza Szkoła Zawodowa w Radomiu, 2008 |
|---|---|
| Zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy | monter konstrukcji stalowych |
| Wykształcenie uzupełniające (kursy, studia podyplomowe, daty) | — |
| Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska) | 2010-2018 BUDMONT Sp. z o.o. — monter; 2018-2026 STALEX S.A. — brygadzista |
| Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. języki obce, prawo jazdy, obsługa komputera) | uprawnienia montażysty rusztowań, prawo jazdy kat. B, język niemiecki podstawowy |
Oświadczenia
| Oświadczam, że przez ostatnie 30 dni podlegałem/am ustawodawstwu państwa członkowskiego, w którym mam miejsce zamieszkania. | tak |
|---|---|
| Przez ostatnie 30 dni zamieszkiwałem/am na terenie Polski pod adresem: | ul. Przykładowa 10/2, 26-600 Radom |
| Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GESTA WARSCHAU Sp. z o.o. na potrzeby czynności kadrowo-płacowych i ubezpieczeniowych. Oświadczam, że zgody udzielam dobrowolnie i znam prawo dostępu do danych, ich poprawiania oraz wycofania zgody. | tak |
| Oświadczam, że podane dane są zgodne z dowodem osobistym wskazanym powyżej. | tak |